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| 标题 | 国内货物运输险投保单 |
| 内容 | 编号：_________ 我处下列货物拟向你处投保国内货物运输保险： ┌───────────────────────────────────┐ │被保险人 │ ├─────────┬──────┬───┬────────┬─────┤ │ 标记或发票号码 │保险货物名称│件数 │提单或通知单号次│保险金额 │ ├─────────┼──────┼───┼────────┼─────┤ │ ││ ││ │ │ ││ ││ │ │ ││ ││ │ │ ││ ││ │ ├───────┬─┴──────┴┬──┴────────┼───┬─┤ │运输工具 │ │约 启│赔款偿│ │ │ │ │ 年 月 日 │ │ │ │（及转载工具）│ │于 运│付地点│ │ ├───────┼─────────┼──┬────────┴───┴─┤ │运输路线 │ │转载││ │ │自经到│地点││ ├───────┴─────────┴──┴──────────────┤ │ 要保险别：基本险附加险别基本险费率‰附加险费率 ‰ │ ├─────────────────────┬─────────────┤ │ │投保单位签章 │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │年 月 日│ │ │ │ └─────────────────────┴─────────────┘ |
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